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案名

附议人

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附议人

部  门

提案内容

                                                                               年      月      日

提案人建议措施

                                                                              年      月      日

提案审查委员会意见 

（1）立案（2）作为意见，建议转交学院办公室或有关部门（3）退回重提

                                        负责人（签字）

                                                                             年      月      日

       注：1、填写提案须一事一案。2、提案人和附议人须是正式代表，并亲自签名。3、附议人必须三人以上方为有效。4、提案字迹要端正。“部门”填系、实验中心或行政办公室。